個人情報について

個人情報の収集について

本社団は、適法かつ公正な手段により個人情報を取得するものとし、偽りその他不正な手段により個人情報を取得しません。

個人情報の利用について

本社団は、以下の場合を除き、利用目的の範囲を超えて個人情報を利用しません。

• 本人の了解を得た場合
• 法令に基づく場合
• 個人を識別できない、又は特定できない状態に加工して利用する場合

個人データの第三者提供について

本社団は、法令に基づく場合を除き、本人の同意を得ないで、本社団が保有する個人データを第三者に提供しません。

個人情報の安全管理について

本社団は、個人情報を正確かつ最新の状態にすることに努めます。

本社団は、個人情報の安全管理のために、役職員に対する適切な教育及び監督を行うとともに、個人情報の漏えい、紛失、改ざん、毀損及び個人情報への不正アクセスを防止ための措置を講じます。

保有個人データの開示、訂正等及び利用停止について

本人から保有個人データの開示を求められた場合、本社団は、法令及び本社団の規則に基づき適切に対処いたします。

本社団の保有個人データに誤りがあり、本人から当該保有個人データの訂正等を求められた場合、本社団は、法令及び本社団の規則に基づき適切に対処いたします。

以下のいずれかの理由により本人から保有個人データの利用の停止、消去又は第三者への提供の停止を求められた場合、本社団は、その求めに正当な理由があると判明したときは、法令及び本社団の規則に基づき適切に対処いたします

• 本社団が、保有個人データを利用目的の範囲を超えて利用している。
• 本社団が、偽りその他不正な手段により個人情報を取得している。
• 本社団が、上記3．に違反して保有個人データを第三者に提供している。

手続き等について

保有個人データの開示、訂正等及び利用停止のご依頼については、本社団所定の「本人確認手続き」「開示、訂正及び利用停止等の申出手続き」をお願いします。また、所定の手数料を申し受けます。

手続及び手数料等については、「個人情報お問合せ窓口」までお問い合わせください。

【個人情報お問合せ窓口】

患者さまの個人情報：受診されている以下の医療施設の受付

• 池袋病院（049-231-1552　内線：251）
• 鶴ヶ島駅前クリニック（049-234-1411）
• 霞ヶ関腎クリニック（049-239-0800）
• 訪問看護ステーション ふくろう（049-299-6871）

上記以外の個人情報（職員情報・個人のお取引先の情報）：総務部（049-299-8364）

受付時間：月～金　9：00～16：30（祝日及び年末年始を除く。）

診療録（カルテ）開示について

池袋病院では、厚生労働省の
「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」
「診療情報の提供等に関する指針」
に基づき、診療録(カルテ)の開示を行っています。開示を行うにあたり、患者様の大切な個人情報であるという観点から、プライバシーや利益を保護するためにいくつかの条件を定めておりますので予めご了承ください。

開示が可能なもの

池袋病院で保存されている

• 医師記録
• 看護記録
• 検査結果
• レントゲン(各画像データ)
• 他院より提供された診療情報提供書
• 診療報酬明細書
• その他各専門職が作成した記録

※池袋病院は医師法や医療法及び保険医療養担当規則など定められた保存期間を経過した診療録については適時破棄を行っておりますため、提供できない記録がある場合がございます。予めご了承ください。

開示の請求が可能な方

開示請求は原則として患者様ご本人から受付けております。

• 患者様ご本人様
• 患者様の親族にあたる方
• 患者様の法定代理人(親権者、後見人）
• 患者様ご本人の代理権を得た弁護士や保険会社
• 行政など公的な機関(警察・検察・裁判所など)

開示の請求ができない場合

• 患者様ご本人を含めて、開示対象者であるとの確認ができない場合や不明確な場合
• 患者様ご本人が診療中に不開示の意思を表明している場合
• 対象の診療情報の提供、診療情報の開示が、第三者の利益を害するおそれがある場合
• その他開示を不適当とする事由があると病院長が認める場合
• 開示請求された診療記録が法定保存期間を経過しており、既に廃棄されている場合

カルテ開示の料金(税込)

開示(閲覧)手数料/回	¥5,500
記録コピー/枚	\11
画像記録(CD・DVD)/枚	\1,100
送料/1包装につき	\520

カルテ開示にかかる日数の目安

開示請求に必要な物

患者様ご本人	・開示請求書(池袋病院で定められた書式) ・本人確認書類(顔写真つき) ・池袋病院診察券(患者様ご本人のIDが分かるもの) ・印鑑(開示請求書ご持参の場合は不要です)
親族	・開示請求書(池袋病院規程のもの) ・患者様ご本人確認書類(顔写真つき) ・開示請求者様の本人確認書類(顔写真つき) ・池袋病院診察券(患者様ご本人のIDが分かるもの) ・戸籍謄本(患者様ご本人との親族関係が分かるもの) ・委任状(患者様ご本人の同意が示せるもの、書式自由) ・印鑑(開示請求書ご持参の場合は不要です)
法定代理人 弁護士 保険会社	・開示請求書(池袋病院で定められた書式又は貴社規程のもの) ・池袋病院診察券(患者様ご本人のIDが分かるもの) ・開示請求者様の確認書類(事務所や弁護士登録番号が分かるもの) ・委任状(患者様ご本人の同意が示せるもの、書式自由) ※貴社規程の開示請求書をご利用の場合は ・開示期間(〇年〇月〇日～〇年〇月〇日の診療分) ・開示希望記録(紙記録のみ、画像データも必要など)などご記載ください
行政機関	・開示請求書または捜査関係事項照会書(法令的根拠が明確に記載されているもの) ※捜査関係事項照会書には ・開示期間(〇年〇月〇日～〇年〇月〇日の診療分) ・開示希望記録(紙記録のみ、画像データも必要など)など必ずご記載ください

開示請求の方法

患者様ご本人・親族の場合

1	カルテ開示請求書を記載する ＜入力フォームはコチラ＞ ※上記が不可な場合、池袋病院でご記載いただくことも可能です (必ず印鑑をご持参ください)
2	必要書類をご持参の上、池袋病院総合受付までご来院ください 受付可能時間 09:00～16:30(日祝祭日を除く)
3	総合受付にて「カルテ開示を希望すること」と内線251番へ連絡するよう受付スタッフへお伝えください 担当部署：診療情報管理課
4	担当スタッフが必要書類など確認いたします ※必要に応じてコピーを取ります
5	カルテ開示料金のお支払い方法をお知らせください ・窓口払い ・銀行振込(振込手数料はご負担いただきます) 上記がご利用いただけます
6	カルテの準備後お電話にてお知らせいたしますので総合受付にてお受け取りください ※郵送での対応も可能ですのでご希望の場合はお知らせください(郵送料が別途発生いたします)

法定代理人・弁護士・保険会社の場合

1	カルテ開示請求書など必要書類をご郵送ください ↓宛先↓ 〒350-1175 埼玉県川越市笠幡3724-6 (医社) 誠弘会 池袋病院 診療情報管理課 TEL：049-231-1552(内線：251)
2	必要書類の受領後、作成に入ります ※請求書の内容などで問い合わせを行う場合がございます
3	作成後に郵送いたします ※請求書も同封いたします

カルテ開示に関するお問い合わせ

住所	〒350-1175 埼玉県川越市笠幡3724-6 (医社) 誠弘会 池袋病院 診療情報管理課
受付時間	09:00～16:30 ※日祝祭日を除く
連絡先	TEL：049-231-1552(内線：251) Mail：medical-record@ikebukuro.or.jp